异体骨髓移植术

异体骨髓移植术

异体骨髓移植术是经大剂量放化疗或其他免疫抑制剂预处理，清除受体体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把异体骨髓造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，而达到治疗疾病的一种治疗手段。目前该技术广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。

异体骨髓移植术临床分为同胞全相合、半相合、无关全相合移植。

不同疾病类型，异体骨髓移植术最佳手术时机不同，比如白血病患者移植前尽可能使骨髓残留白血病降到最低水平，术后复发风险较小；比如重型再生障碍性贫血患者，尽可能早期行骨髓移植；比如地中海贫血的儿童，也需要尽早做骨髓移植。

异体骨髓移植术的费用与医院、地区、病变程度等因素有关，一般在正规医院行异体骨髓移植术，大概手术费用在200000-500000元左右，具体费用以医院给出价格为准。异体骨髓移植术属于医保可报销的手术，具体报销比例以当地医院为准。

异体骨髓移植术较为成熟，目前临床上较多采用外周血干细胞移植，预处理后可能会出现感染、出血，部分患者会出现心衰、肾功能不全等。但是其主要的风险来自于术后并发症，比如排斥反应、感染。

1.感染：感染是造血干细胞移植的常见并发症，90%的造血干细胞移植患者出现感染，严重感染所致死亡约占骨髓移植死亡总数的30%-50%。造血干细胞移植后感染的发生主要与预处理过程中超大剂量放、化疗造成皮肤、黏膜的损伤成为各种病原体入侵的门户，移植后的粒细胞缺乏、淋巴细胞缺乏及低免疫球蛋白血症使机体的细胞免疫功能和体液免疫功能受损有关。其主要的治疗方式需根据病原体的类型选择相应的抗生素进行治疗。

2.移植物抗宿主病(GVHD）：移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植后一个极为重要的并发症，由GVHD引起的死亡占异基因造血干细胞移植后死广率的50%。GVHD的分类根据发病的缓急，临床上将GVHD分为超急性、急性和慢性GVHD。在移植后10天内发生的GVHD称为超急性GVHD或暴发性GVHD；在移植后10~100天间发生的GVHD称急性移植物抗宿主病（aGVHD)；在移植100天后发生的GVHD称为慢性移植物抗宿主病（cGVHD)。在以上三种类型GVHD中，aGVHD和cGVHD在临床上较为常见。

aGVHD的治疗应根据患者病情的严重程度选择相应的aGVHD治疗方法。如果患者仅有局部皮肤GVHD，局部外用可的松软膏即可；如果GVHD范围较广，出现皮疹同时伴有发热，或者怀疑患者存在肠道或肝脏GVHD，应及时开始全身治疗。aGVHD的全身治疗方法包括大剂量甲没尼龙冲击疗法，其他免疫抑制治疗如环孢素A、抗胸腺细胞球蛋白及抗T细胞的单克隆抗体治疗等。cGVHD的治疗以免疫抑剂治疗为主，其他治疗方法包括免疫调节治疗及支持对症治疗等。有关治疗药物包括沙利度胺（反应停)、胎盘丙种球蛋白及角膜保护剂等。

3.肝静脉闭塞病(HVOD)：HVOD的发病可能与预处理引起的血管内皮细胞损伤、细胞因子的激活及凝血机制的改变等有关，HVOD确切的发病机制尚未完全清楚。HVOD的治疗关键是早期发现、及时治疗。治疗措施包括早期使用人重组纤溶酶原激活物、溶栓治疗及其他对症支持治疗等。

4.出血性膀胱炎：造血干细胞移植后早期出现的出血性膀胱炎主要与预处理过程中使用环磷酰胺有关，环磷酰胺在人体内代谢形成具有强大烷化作用的磷酰氨氮芥，并产生副代谢产物丙烯醛，后者与膀胱黏膜上皮结合，引起膀胱黏膜充血、糜烂、溃疡和出血，严重者病变甚至累及输尿管。出血性膀胱炎的治疗应根据病因选择适当的治疗方法，包括抗病毒治疗、利尿治疗、药物止血治疗及内镜下激光烧灼止血治疗等。

5.植入综合征：在细胞毒药物治疗开始至中性粒细胞恢复期间，接受造血干细胞移植的患者出现非感染性发热、红皮病样皮疹、毛细血管渗漏和非心源性肺水肿的一组症状群称为植入综合征。目前植入综合征确切的发病机制尚不明确，发生可能与多种因素有关，这些因素包括放疗、化疗对内皮细胞及上皮细胞的损伤，白细胞介素、肿瘤坏死因子及干扰素等细胞因子的作用等。一旦发生，可以给予肾上腺皮质激素、补体Cl酯酶抑制剂、抗生素、利尿剂及护肝药物等。

6.移植相关性血栓性微血管病：其是移植后较严重的并发症之一，通常在移植后2个月内发病，发病率为5%-15%。发病的相关因素较多，包括环抱素A及FK506的作用、TBI、CMV病毒感染及GVHD的作用等，这些因素可能通过损伤血管内皮细胞、促进血小板凝集、激活凝血系统等机制导致移植相关性血栓性微血管病的发生。

异体骨髓移植术虽然并发症很多，但随着医学的发展，手术已经非常成熟也更加安全，一般不会出现较严重的后遗症。少数病人会出现慢性排异反应，比如白化病、腹泻、肝功异常等。患者需要在医生的指导下服用抗排异药物，多注意休息，不要过度劳累，保持饮食合理。

如果骨髓移植成功，术后未出现严重并发症，且积极进行术后复查，未复发且没有出现身体不适，一般情况下不会影响寿命。若是在移植术后出现相关并发症比如感染、排斥等，或出现原发病复发，则可能会影响寿命。

骨髓移植的适应症主要是血液系统疾病，具体如下

1.血液系统恶性肿瘤：各种急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等。

2.血液系统非恶性肿瘤：再生障碍性贫血、范可尼贫血、镰状细胞贫血、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、海洋性贫血等。

3.其他实体瘤：乳腺癌、卵巢癌、辜丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺癌等。

4.免疫系统疾病：重症联合免疫缺陷症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、难治性兔疫性血小板减少性紫癜、严重自身免疫性疾病。

5.急性放射病。

异体骨髓移植术没有绝对禁忌症，临床相对禁忌症如下：

1.存在严重器官功能损害或存在严重的感染病灶。

2.异体骨髓移植没有合适的供体。

1.家属应了解异体骨髓移植术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品，以及陪伴患者，减轻其恐惧心理。

2.供体准备：供、受者各抽取静脉血3~5ml做组织配型，选择组织相容性抗原-一致者作为供体。

3.环境准备：提前1周备好无菌室，将患者全部生活用品及医疗所需物品消毒处理后送入无菌室内备用。

4.术前1周口服肠道不吸收的抗生素，如复方磺胺甲嗟唑加制霉菌素，或新霉素加斯匹仁诺。

5.术前3~4天患者理发、洗澡、备皮、做青霉素皮试，清洁眼、耳、鼻、口腔后进行药浴。药浴后无菌单包裹将患者送人层流无菌室，实行全环境无菌保护，高压灭菌饮食。

6.术前预处理：目的是抑制患者造血功能及免疫功能，使植入的造血干细胞在受者体内顺利存活。

7.医生会详细同患者及家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项，家属需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

进行异体骨髓移植术前需要完善血常规检查，通过检测血细胞了解是否存在血液病、感染性疾病，以减少交叉感染的发生。另外，还需要做凝血四项检查以及肝肾功能等，了解患者自身的凝血功能等情况，完善胸部CT、腹部B超等检查，排除手术禁忌症，以及评估是否能进行移植手术。

目前临床采用造血干细胞移植，因此饮食上要求是洁净饮食，对于部分供者可能需要采集供者的骨髓200-400ml。

1、采髓

（1）在手术室无菌条件下进行，成年人行硬膜外麻醉或局部麻醉，小儿则应全身麻醉。

（2）选择双侧骼后或骼前上嵴作穿刺点，骼前上嵴采髓取仰卧位，骼后上嵴采髓取俯卧位，腹部加垫，以充分綦露穿刺部位。

（3）采髓人员严格按照无菌操作规程穿戴隔离衣、帽、口罩等，洗手、泡手后再穿手术衣、戴无菌帽、口罩及手套。

（4）穿刺部位充分消毒，铺无菌巾，行多部位骨穿采髓。每个穿刺点可采髓3~6ml，取髓用的注射器内应事先装好含肝素的保养液1ml，以防骨髓凝固。

（5）将采集的骨髓液充分混匀，分别通过62目和88目不锈钢网或尼龙网，以去除骨小梁、脂肪、凝块及骨髓小粒。置无菌血袋内，输给受髓者或封口冷存，自体骨髓移植者应根据情况进行肿瘤细胞体外净化，以预防术后早期复发。

（6）在采髓过程中应密切观察供髓者血压、脉搏、呼吸，若出现心慌、气短、出汗、血压下降等症状，应暂缓采髓，立即给氧，静脉补液或回输等址血浆，待情况好转后再行采髓。

（7）采髓完毕，严格消毒穿刺部位，以无菌敷料覆盖，将供髓者送入温暖、舒适、清洁卫生的房间休息。酌情补液，给予高营养易消化饮食，加强护理，严密观察病情变化。

2、采集外周血干细胞：供者通过血细胞分离机采集干细胞。

3、骨髓和外周血干细胞回输

（1）预处理结束后12~24小时内将所采集的骨髓输入受者体内，如果血型不合的受供者，骨髓需要提前去除红细胞处理，回输前先将骨髓液悬挂1小时左右，使脂肪悬浮于最上层。

（2）以5ml/min的滴速经锁骨下静脉插管途径输注，同时给予生理盐水加鱼精蛋白另开通路静脉点滴，以对抗肝素的抗凝作用。鱼精蛋白用量按1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素计算。

（3）输注过程中严密观察脉搏、呼吸、血压，若出现心慌、气短、血压升高等情况，应减慢滴速。

（4）悬浮于最上层的脂肪弃之不用，以免引起脂肪栓塞。

（5）造血干细胞回输和普通的输血过程相似，但是对于血型不合的患者，需要减慢速度，且过程中使用碳酸氢钠碱化尿液。

目前临床上大部分采用外周血干细胞进行异体骨髓移植，一般通过输血即可完成治疗，无需进行麻醉。

异体骨髓移植术采集大约为1-2小时左右，骨髓输入大概需要2-3小时。手术时长和患者年龄、并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

异体骨髓移植术一般通过输血进行治疗，无需麻醉，患者在整个过程中均处于清醒状态。术后注意观察有无术后并发症表现，若无则可移回病房行术后常规护理，若出现严重并发症，则需要进入重症监护室对症治疗及观察。

1.加强防护，避免各种感染。

2.保证充足的休息和睡眠，每日睡眠在8-10小时以上，保持乐观和良好的心情。

3.定期复查血常规及行骨髓检查。若出现疲乏、皮肤黏膜出血，感染以及发热、不适等及时就医。

4.居室保持通风、清洁、干燥，经常进行日光照射。外出时戴口罩，勤洗手。

5.饭后漱口，睡前及便后清洗肛门、外阴或坐浴，防止感染。

异体骨髓移植术后一般需遵医嘱服用环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，这些药物的主要作用是抑制来自供者移植物中的细胞对患者身体器官的免疫攻击。

一般异体骨髓移植术后应合理清淡、清洁的饮食，避免食用辛辣、生冷以及高蛋白的食物，多摄入含丰富蔬菜纤维以及维生素的食物，促进伤口愈合。

异体骨髓移植术属于住院手术，其住院时间一般较长，如果术后恢复较好，无其他不适者，1个月-2个月左右即可出院。若术中出现相关并发症，则可能需要住院并对症处理，具体住院时间需根据患者情况制定。

异体骨髓移植术后一般3个月左右即可恢复正常生活，但是需要注意预防感染，避免去人多的公共场所，患者长期使用免疫抑制剂治疗，免疫力低下。

异体骨髓移植术后患者应注意休息，恢复期间尽量避免运动。1个月后，根据身体条件选择适当的活动，3个月后，可逐渐增加运动量，坚持锻炼，如步行、慢跑、太极拳等项目，但要避免剧烈运动。

异体骨髓移植术出院后第一次复查一般安排在出院后1周左右，目的是了解患者的术后恢复情况，以及有无出现相关并发症。

骨髓移植也称为造血干细胞移植，是通过静脉输注造血干/祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统，从而治疗一系列疾病的治疗方法。移植所需细胞不仅可来源于骨髓，也可以来自于被造血因子刺激的外周血或脐带血。人体有很多干细胞，分别具有不同的分化能力。造血干细胞属于单能干细胞，只能分化并形成血液细胞和免疫细胞。因此，骨髓移植只是将供体的造血干细胞移植到患者体内，帮助患者重建造血系统及免疫系统。因此，移植成功后，患者新生的血细胞和免疫细胞的DNA会和供体相同，但患者其他系统和脏器，诸如肝脏、心脏、大脑的DNA并不会改变，还是患者本身的DNA。